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Chromolithographie d'un cadre de baguettes et rinceaux de pampres dorés et de gerbes de blé, la scène centrale représente, à l'intérieur d'une mandorle, la Sainte-Cène, Jésus debout bénissant les espèces, entouré de huit disciples. A chaque angle, dans un cercle aux remplages dorés sont présentés le baptême, la confession, l'eucharistie et la bénédiction. Sous l'illustration, un phylactère se déploie sous toute la largeur au dessus du formulaire prérempli, complété par des mentions manuscrites.
Les mentions manuscrites sont décolorée, Le prénom "Charlotte" est lisible, les mots "dans l'Eglise d'Épernon" et "lendemain" le "23 juin 1901"
Collection : Actes & Certificats religieux